Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

Please leave this field empty.

1. Czy odczuwa Pani/Pan pogorszenie widzenia:

TAKNIE

2. Czy zauważyła Pani/Pan skrzywienie obserwowanego obrazu – framugi, podłoga, kafelki

TAKNIE

3. Czy pojawiły się u Pana/Pani problemy z czytaniem, rozpoznawaniem twarzy znajomych osób, odczytaniem godziny na zegarku?

TAKNIE

4. Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

TAKNIE

5. Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana/Pani choroby oczu, jeśli tak, jakie:

choroby tarczycynadciśnienieinne

Please leave this field empty.

6. Czy w ciągu ostatniego roku przebył Pan/Pani zawał serca, udar mózgu?

TAKNIE

7. Czy jest Pan/Pani uczulony na jakieś leki?

TAKNIE

8. Proszę o przygotowanie okularów do czytania i wykonanie zgodnie z instrukcją testu Amslera. Każde oko badamy osobno. Wykonanie testu jest bardzo ważne

Wykonaj test Amselra

9. Proszę o sprawdzenie ostrości wzroku w okularach do dali zgodnie z instrukcją załączoną poniżej. Każde oko badamy osobno. Jeżeli masz problem z wykonaniem testu nie martw się.

PROSZĘ PRZEJŚĆ DO WYKONANIA TESTU BADANIA OSTROŚCI WZROKU

10. Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o naszym ośrodku?

Rekomendacja lekarzaRekomendacja znajomej osobySocial media (Facebook, Instagram, TikTok itp.)Reklama w Internecie (np. Google, banery reklamowe)Artykuł / publikacja w mediachInne

11. Czy podczas decyzji o wyborze OKULUS brał/a Pan/Pani pod uwagę opinie innych pacjentów?

TAKNIE

Jeśli tak, z jakiego źródła pochodziły te opinie?

Opinie na GoogleOpinie na FacebookuOpinie na ZnanyLekarz.plOpinie na forach internetowych / grupach dyskusyjnychOpinie w mediach społecznościowych (np. komentarze, recenzje na Instagramie)Opinie znajomych lub rodzinyInne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celach marketingowych. więcej »

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »

Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*