Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
1. Czy odczuwa Pani/Pan pogorszenie widzenia:
TAKNIE
2. Czy zauważyła Pani/Pan skrzywienie obserwowanego obrazu – framugi, podłoga, kafelki
3. Czy pojawiły się u Pana/Pani problemy z czytaniem, rozpoznawaniem twarzy znajomych osób, odczytaniem godziny na zegarku?
4. Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?
5. Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana/Pani choroby oczu, jeśli tak, jakie:
choroby tarczycynadciśnienieinne
6. Czy w ciągu ostatniego roku przebył Pan/Pani zawał serca, udar mózgu?
7. Czy jest Pan/Pani uczulony na jakieś leki?
8. Proszę o przygotowanie okularów do czytania i wykonanie zgodnie z instrukcją testu Amslera. Każde oko badamy osobno. Wykonanie testu jest bardzo ważne
Wykonaj test Amselra
9. Proszę o sprawdzenie ostrości wzroku w okularach do dali zgodnie z instrukcją załączoną poniżej. Każde oko badamy osobno. Jeżeli masz problem z wykonaniem testu nie martw się.
PROSZĘ PRZEJŚĆ DO WYKONANIA TESTU BADANIA OSTROŚCI WZROKU
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
titleOznacz nagłówki
zoom_outPomniejsz
zoom_inPowiększ
brightness_highJasny kontrast
brightness_lowCiemny kontrast
format_underlinedPodkreśl linki
font_downloadZaznacz linki
Reset all optionscached
