Diagnostyka suchego oka

Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

1. Czy odczuwa Pani/Pan pogorszenie widzenia:

2. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola, jeżeli odczuwa Pani/Pan wymienione poniżej dolegliwości:

3. Jakie inne dolegliwości związane z oczami odczuwa Pani/Pan obecnie

4. Od kiedy wystąpiły obecne objawy

5. Proszę ocenić w skali od 1 – 10 nasilenie obecnych objawów:

6 .Czy stosowała Pani/Pan jakieś domowe leczenie obecnych objawów:

7. Proszę wymienić zdiagnozowane choroby oczu, a także leki które w związki z nimi Pani/Pan stosuje

8. Proszę wymienić urazy i zabiegi oczu z przeszłości (jeśli miały miejsce):

9. Czy jest Pani/Pan uczulony na leki?

10. Czy miała lub ma Pani /Pan alergię – ogólną lub oczu?

11. Proszę zaznaczyć zdiagnozowane choroby ogólne, a także leki które w związku z nimi Pani/Pan stosuje:

12. Proszę wpisać rodzaj wykonywanej pracy (jeśli praca przy komputerze, to ile godzin dziennie):

13. Czy używa Pani/Pan okularów do dali?

14. Czy używa Pani/Pan okularów do bliży?

W celu oceny zaawansowania choroby problemu proszę o wypełnienie poniższych tabelek i odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem w odpowiedniej kratce.

Czy w ostatnim tygodniu odczuwał/-a Pan/-i którykolwiek z następujących objawów ?

Czy problemy z oczami ograniczały Pana/Panią w ostatnim tygodniu przy wykonywaniu następujących czynności?

Czy w ostatnim tygodniu odczuwał/a Pan/Pani dyskomfort ze strony oczu w którejś z wymienionych sytuacji?