Diagnostyka suchego oka

Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

Please leave this field empty.

TAKNIE
odległości bliskieodległości dalekie

2. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola, jeżeli odczuwa Pani/Pan wymienione poniżej dolegliwości:

Please leave this field empty.

7. Proszę wymienić zdiagnozowane choroby oczu, a także leki które w związki z nimi Pani/Pan stosuje

Please leave this field empty.

8. Proszę wymienić urazy i zabiegi oczu z przeszłości (jeśli miały miejsce):

Please leave this field empty.

11. Proszę zaznaczyć zdiagnozowane choroby ogólne, a także leki które w związku z nimi Pani/Pan stosuje:

cukrzycachoroby tarczycynadciśnienieinne

Please leave this field empty.

12. Proszę wpisać rodzaj wykonywanej pracy (jeśli praca przy komputerze, to ile godzin dziennie):

Please leave this field empty.

W celu oceny zaawansowania choroby problemu proszę o wypełnienie poniższych tabelek i odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem w odpowiedniej kratce.

Czy w ostatnim tygodniu odczuwał/-a Pan/-i którykolwiek z następujących objawów ?

Czy problemy z oczami ograniczały Pana/Panią w ostatnim tygodniu przy wykonywaniu następujących czynności?

Czy w ostatnim tygodniu odczuwał/a Pan/Pani dyskomfort ze strony oczu w którejś z wymienionych sytuacji?

Rekomendacja lekarzaRekomendacja znajomej osobySocial media (Facebook, Instagram, TikTok itp.)Reklama w Internecie (np. Google, banery reklamowe)Artykuł / publikacja w mediachInne

16. Czy podczas decyzji o wyborze OKULUS brał/a Pan/Pani pod uwagę opinie innych pacjentów?

Opinie na Google Opinie na FacebookuOpinie na ZnanyLekarz.plOpinie na forach internetowych / grupach dyskusyjnychOpinie w mediach społecznościowych (np. komentarze, recenzje na Instagramie)Opinie znajomych lub rodzinyInne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celach marketingowych. więcej »

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »

Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*

Zabiegi zaćmy z jaskrą i witrektomii u nas wykonasz na NFZ. Bez kolejek. Bielsko–Biała (+48) 33 50 65 222

|

|

Realizujemy świadczenia w ramach umowy z NFZ i odpłatnie

Obserwuj nas w social mediach

Oferta

Informacje dla pacjenta

Kontakt

Opinie

Czego szukasz?

Najczęściej wyszukiwane frazy:

Oprawy korekcyjne

Laserowa korekcja wzroku

Krótkowzroczność

E-kwalifikacje

Laseroterapia jaskry (SLT, YAG)

Zaćma

Zabiegi zaćmy z jaskrą i witrektomii u nas wykonasz na NFZ. Bez kolejek. Bielsko–Biała (+48) 33 50 65 222

Strona główna

|

Ankiety

|