Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
1. Czy odczuwa Pani/Pan pogorszenie widzenia:
TAKNIE odległości bliskieodległości dalekie
2. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pola, jeżeli odczuwa Pani/Pan wymienione poniżej dolegliwości:
pieczenie oczuswędzenie oczułzawieniezaczerwienienie oczuuczucie suchości oczubóle oczubóle głowypodwójne widzenie
3. Jakie inne dolegliwości związane z oczami odczuwa Pani/Pan obecnie
4. Od kiedy wystąpiły obecne objawy
5. Proszę ocenić w skali od 1 – 10 nasilenie obecnych objawów:
6. Czy stosowała Pani/Pan jakieś domowe leczenie obecnych objawów:
TAKNIE
7. Proszę wymienić zdiagnozowane choroby oczu, a także leki które w związki z nimi Pani/Pan stosuje
8. Proszę wymienić urazy i zabiegi oczu z przeszłości (jeśli miały miejsce):
9. Czy jest Pani/Pan uczulony na leki?
10. Czy miała lub ma Pani /Pan alergię – ogólną lub oczu?
11. Proszę zaznaczyć zdiagnozowane choroby ogólne, a także leki które w związku z nimi Pani/Pan stosuje:
cukrzycachoroby tarczycynadciśnienieinne
12. Proszę wpisać rodzaj wykonywanej pracy (jeśli praca przy komputerze, to ile godzin dziennie):
13. Czy miała Pani/Pan wykonywane badanie w kierunku nużeńca?
14. Kiedy badanie było wykonane (miesiąc i rok)?
15. Wynik badania był:
POZYTYWNYNEGATYWNYNIE DOTYCZY Proszę o przesłanie wyniku badania z ankieta (skan lub zdjęcie)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
titleOznacz nagłówki
zoom_outPomniejsz
zoom_inPowiększ
brightness_highJasny kontrast
brightness_lowCiemny kontrast
format_underlinedPodkreśl linki
font_downloadZaznacz linki
Reset all optionscached
