Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze
specjalistą.

Please leave this field empty.

1. Proszę określić cel wizyty:

Profilaktyczne badanie wzrokuBadanie w kierunku wykrytej choroby oczuDobór okularów

2. Wybierz oddział OKULUS PLUS, w którym masz wizytę:

Bielsko-BiałaJaworznoKatowice

3. Czy lekarz stwierdził wadę wzroku, zeza lub inny problem?

Please leave this field empty.

4. Jaką dziecko ma wadę wzroku?

- Oko prawe:

(wpisz wielkość wady w dioptriach)

- Oko lewe:

(wpisz wielkość wady w dioptriach)

5. Czy dziecko skarży się na bóle głowy przy pracy z bliska?

Please leave this field empty.

6. Czy dziecko unika pracy z bliska/czytania?

Please leave this field empty.

7. Czy dziecko czyta ze zbyt bliskiej odległości?

Please leave this field empty.

8. Czy dziecko skarży się na pieczenie, swędzenie, łzawienie oczu, częste mruganie, śwatłowstręt?

Please leave this field empty.

9. Czy dziecko choruje przewlekle, jeśli tak to na jakie choroby?

Please leave this field empty.

10. Czy w rodzinie występują jakieś problemy z oczami?

Please leave this field empty.

11. Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o naszym ośrodku?

Rekomendacja lekarzaRekomendacja znajomej osobySocial media (Facebook, Instagram, TikTok itp.)Reklama w Internecie (np. Google, banery reklamowe)Artykuł / publikacja w mediachInne

12. Czy podczas decyzji o wyborze OKULUS brał/a Pan/Pani pod uwagę opinie innych pacjentów?

TAKNIE

Jeśli tak, z jakiego źródła pochodziły te opinie?

Opinie na GoogleOpinie na FacebookuOpinie na ZnanyLekarz.plOpinie na forach internetowych / grupach dyskusyjnychOpinie w mediach społecznościowych (np. komentarze, recenzje na Instagramie)Opinie znajomych lub rodzinyInne

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych wzgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celach marketingowych. więcej
»

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacjidrogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej
»

Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*

Super! Pierwszy krok za Tobą 🙂 Informujemy, że jesteś potencjalnym kandydatem do zabiegu korekcji laserowej
lub innej metody pozwalającej uniknąć noszenia okularów!

Zarezerwuj termin wizyty kwalifikującej pod numerem 33 816 25 78 lub 32 627 63 98.

Dziękujemy za poświęcony czas. Niektóre Twoje odpowiedzi wymagają uszczegółowienia - skontaktujemy się z Tobą
w celu doprecyzowania informacji zawartych w e-kwalifikacji.

|

|

Ankieta okulistyczna dzieci 7 – 16 lat

Strona główna

|

Ankiety

|

Ankieta okulistyczna dzieci 7 – 16 lat

Ankieta okulistyczna dzieci 7 – 16 lat