Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
1. Z jakiego powodu dziecko zgłasza się do okulisty?
2. Czy kiedykolwiek dziecko było u okulisty, jeśli tak to kiedy?
3. Czy lekarz stwierdził wadę wzroku, zeza lub inny problem?
4. Jaką dziecko ma wadę wzroku?
- Oko prawe:
(wpisz wielkość wady w dioptriach)
- Oko lewe:
5. Czy dziecko skarży się na bóle głowy przy pracy z bliska?
6. Czy dziecko unika pracy z bliska/czytania?
7. Czy dziecko czyta ze zbyt bliskiej odległości?
8. Czy dziecko skarży się na pieczenie, swędzenie, łzawienie oczu, częste mruganie, śwatłowstręt?
9. Czy dziecko choruje przewlekle, jeśli tak to na jakie choroby?
10. Czy w rodzinie występują jakieś problemy z oczami?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
Super! Pierwszy krok za Tobą 🙂 Informujemy, że jesteś potencjalnym kandydatem do zabiegu korekcji laserowej lub innej metody pozwalającej uniknąć noszenia okularów!
Zarezerwuj termin wizyty kwalifikującej pod numerem 33 816 25 78 lub 32 627 63 98.
Dziękujemy za poświęcony czas. Niektóre Twoje odpowiedzi wymagają uszczegółowienia - skontaktujemy się z Tobą w celu doprecyzowania informacji zawartych w e-kwalifikacji.
titleOznacz nagłówki
zoom_outPomniejsz
zoom_inPowiększ
brightness_highJasny kontrast
brightness_lowCiemny kontrast
format_underlinedPodkreśl linki
font_downloadZaznacz linki
Reset all optionscached
