Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
Informacje o wadzie wzroku, chorobach ocznych i ogólnych:
1. Wpisz wielkość wady wzroku w dioptriach (D), oraz wpisz znak „+” (nadwzroczność) lub znak „-„ (krótkowzroczność)
- Krótkowzroczność oko prawe:
D
- Krótkowzroczność oko lewe:
- Nadwzroczność oko prawe:
- Nadwzroczność oko lewe:
- Astygmatyzm oko prawe:
- Astygmatyzm oko lewe:
2. Czy w przeszłości były wykonywane jakiekolwiek zabiegi na oczach?
TAKNIE
3. Czy chorujesz na którąś z wymienionych chorób ocznych:
- zaćma:
- jaskra:
- zespół suchego oka; na etapie zaostrzenia objawów:
- choroby rogówki:
- choroby siatkowki:
4. Czy w ostatnim czasie wystąpiły u Ciebie urazy oczu lub głowy?
5. Czy chorujesz na którąś z wymienionych chorób ogólnych:
- cukrzyca:
- choroby autoimmunologiczne:
- choroby tarczycy: na etapie zaostrzenia objawów:
- choroby skóry:
Uwaga! Jeśli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie istotnych według Państwa szczegółów
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
Super! Pierwszy krok za Tobą 🙂 Informujemy, że jesteś potencjalnym kandydatem do zabiegu korekcji laserowej lub innej metody pozwalającej uniknąć noszenia okularów!
Zarezerwuj termin wizyty kwalifikującej pod numerem 33 816 25 78 lub 32 627 63 98.
Dziękujemy za poświęcony czas. Niektóre Twoje odpowiedzi wymagają uszczegółowienia - skontaktujemy się z Tobą w celu doprecyzowania informacji zawartych w e-kwalifikacji.
titleOznacz nagłówki
zoom_outPomniejsz
zoom_inPowiększ
brightness_highJasny kontrast
brightness_lowCiemny kontrast
format_underlinedPodkreśl linki
font_downloadZaznacz linki
Reset all optionscached
