Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
1. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?
2. Ile punktów w skali Apgar otrzymało dziecko po porodzie?
3. Jakie dolegliwości związane z oczami u dziecka w tej chwili Panią/Pana niepokoją?
4. Czy dziecko było badane okulistycznie? (Jeżeli znany jest wynik badania proszę o opis)
5. Czy dziecko choruje przewlekle? Proszę wymienić choroby.
6. Czy dziecko jest pod opieka innych specjalistów?
7. Czy w rodzinie pojawiły się wada wzroku, zez, przewlekłe choroby oczu ?
8. Jeżeli problem u dziecka, z którym się Pani/Pan zgłasza można sfotografować proszę o dołączenia zdjęć.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
titleOznacz nagłówki
zoom_outPomniejsz
zoom_inPowiększ
brightness_highJasny kontrast
brightness_lowCiemny kontrast
format_underlinedPodkreśl linki
font_downloadZaznacz linki
Reset all optionscached
