Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
1. W którym tygodniu ciąży urodziło się dziecko?
2. Ile punktów w skali Apgar otrzymało dziecko po porodzie?
3. Jakie dolegliwości związane z oczami u dziecka w tej chwili Panią/Pana niepokoją?
4. Czy dziecko było badane okulistycznie? (Jeżeli znany jest wynik badania proszę o opis)
5. Czy dziecko choruje przewlekle? Proszę wymienić choroby.
6. Czy dziecko jest pod opieka innych specjalistów?
7. Czy w rodzinie pojawiły się wada wzroku, zez, przewlekłe choroby oczu ?
8. Jeżeli problem u dziecka, z którym się Pani/Pan zgłasza można sfotografować proszę o dołączenia zdjęć.
9. Skąd dowiedział/a się Pan/Pani o naszym ośrodku?
Rekomendacja lekarzaRekomendacja znajomej osobySocial media (Facebook, Instagram, TikTok itp.)Reklama w Internecie (np. Google, banery reklamowe)Artykuł / publikacja w mediachInne
10. Czy podczas decyzji o wyborze OKULUS brał/a Pan/Pani pod uwagę opinie innych pacjentów?
TAKNIE
Jeśli tak, z jakiego źródła pochodziły te opinie?
Opinie na Google Opinie na FacebookuOpinie na ZnanyLekarz.plOpinie na forach internetowych / grupach dyskusyjnychOpinie w mediach społecznościowych (np. komentarze, recenzje na Instagramie)Opinie znajomych lub rodzinyInne
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., 40-432 Katowice, Gospodarcza 64 zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
