Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.
Please leave this field empty.
Czy zauważyła Pani/Pan istotne pogorszenie widzenia?
TAKNIE
2. Czy zauważyła Pani/Pan skrzywienie obserwowanego obrazu – framugi, podłoga, kafelki?
3. Czy pojawiły się u Pana/Pani problemy z czytaniem, rozpoznawaniem twarzy znajomych osób, odczytaniem godziny na zegarku?
4. Czy rozpoznano u Pani/Pana choroby oczu?
5. Czy kiedykolwiek rozpoznano u Pana/Pani choroby:
- cukrzyca:
- nadciśnienie:
6. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebył Pan/Pani zawał serca, udar mózgu?
7. Czy jest Pan/Pani uczulony na leki antyVEGF, leki znieczulające lub krople okulistyczne?
8. Proszę o przygotowanie okularów do czytania i wykonanie zgodnie z instrukcją testu Amslera. Każde oko badamy osobno. Wykonanie testu jest bardzo ważne
Wykonaj test Amselra
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celu i w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego zgłoszenia.* więcej »
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w zgłoszeniu przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice w celach marketingowych. więcej »
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną w zakresie wyrażonej zgody przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii Sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.)* więcej »
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną dot. przetwarzania moich danych osobowych.*
Dziękujemy za poświęcony czas. Informujemy, że udzielone odpowiedzi mogą świadczyć o AMD - chorobie siatkówki oka. Znaczące pogorszenie widzenia – problemy z czytaniem, rozpoznaniem twarzy i prowadzeniem samochodu - charakteryzują objawy tej choroby.
Zarezerwuj termin wizyty kwalifikującej pod numerem 33 816 25 78 lub 32 627 63 98.
Dziękujemy za poświęcony czas. Niektóre odpowiedzi wymagają uszczegółowienia - skontaktujemy się z Tobą w celu doprecyzowania informacji zawartych w e-kwalifikacji.
titleOznacz nagłówki
zoom_outPomniejsz
zoom_inPowiększ
brightness_highJasny kontrast
brightness_lowCiemny kontrast
format_underlinedPodkreśl linki
font_downloadZaznacz linki
Reset all optionscached
Przejdź do treści 
Optimized by Seraphinite Accelerator
