Diagnostyka krótkowzroczności - OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii

NIE ODKŁADAJ DIAGNOSTYKI. W NASZYCH PLACÓWKACH MOŻESZ CZUĆ SIĘ BEZPIECZNIE! Kliknij i sprawdź.

Diagnostyka krótkowzroczności

wydrukuj

rozmiar czcionki

    Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

    Informacje dotyczące narządu wzroku:

    1. Krótkowzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    2. Krótkowzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    3. Astygmatyzm oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)

    D

    4. Astygmatyzm oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)

    D

    Czego używasz obecnie do korekcji wzroku:

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    TakNie



    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    Inne schorzenia lub sytuacje mogące mieć wpływ na kwalifikację do ortokorekcji

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNieNie wiem

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    Informacje dodatkowe

    Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

    Strona www.okulus.pl*
    Rekomendacja innej osoby
    Prasa*
    Internet*
    Facebook*
    Inne


    TakNie

    Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.