Diagnostyka dzieci w wieku 7-18 - OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii

OKULUS KATOWICE – JUŻ WKRÓTCE OTWARCIE! czytaj więcej

Diagnostyka dzieci w wieku 7-18

wydrukuj

rozmiar czcionki

    Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

    [number* Telefon placeholder "Telefon*" min:8]

    Informacja na temat zdrowia i rozwoju dziecka:

    TakNie, było wcześniakiemNie, urodziło się po wyznaczonym terminie poroduNie pamiętam

    TakNie

    Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku

    TakNie
    TakNie

    Czy dziecko używa okulary lub soczewki kontaktowe do korekcji wzroku?

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    9. Od kiedy dziecko nosi okulary i/lub używa soczewek kontaktowych?

    Jaką dziecko ma wadę wzroku?

    10. Krótkowzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    11. Krótkowzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    12. Nadwzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    13. Nadwzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    14. Astygmatyzm oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)

    D

    15. Astygmatyzm oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)

    D

    TakNie

    TakNie

    Informacja o problemach dziecka z wykonywaniem codziennych czynności życiowych

     
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często 
    Zawsze
    18. Czy dziecko skarży się na bóle głowy przy pracy z bliska?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    19. Czy dziecko łączy (zlewa) słowa przy czytaniu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    20. Czy dziecko skarży się na pieczenie, swędzenie, łzawienie oczu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    21. Czy dziecko przeskakuje/powtarza linijki przy czytaniu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    22. Czy dziecko przechyla głowę/zamyka jedno z oczu przy czytaniu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    23. Czy dziecko ma kłopoty z przepisywaniem z tablicy?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    24. Czy dziecko unika pracy z bliska/czytania?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    25. Czy dziecko omija (przeskakuje) krótkie wyrazy przy czytaniu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    26. Czy dziecko pisze "pod górkę" / "z górki"?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    27. Czy dziecko przesuwa cyfry / kolumny liczb?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    28. Czy dziecko wykazuje obniżony poziom rozumienia czytanego tekstu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    29. Czy dziecko czyta ze zbyt bliskiej odległości?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    30. Czy dziecko ma kłopoty z utrzymaniem skupienia (uwagi) przy czytaniu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    31. Czy dziecko ma trudności z wykonywaniem zadań na czas?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    32. Czy dziecko zawsze mówi "Nie potrafię" zanim jeszcze spróbuje?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    33. Czy dziecko jest niezręczne, przewraca różne przedmioty?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    34. Czy dziecko nie potrafi zorganizować sobie czasu?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    35. Czy dziecko gubi rzeczy osobiste / różne przedmioty?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze
    36. Czy dziecko jest roztargnione lub ma słabą pamięć?
    Nigdy
    Rzadko
    Czasami
    Często
    Zawsze

    Informacje dodatkowe

    Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

    Strona www.okulus.pl*
    Rekomendacja innej osoby
    Prasa*
    Internet*
    Facebook*
    Inne


    TakNie